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      岐黃傳薪
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      名老中醫李瑩教授臨證的訣竅

      楊楠

      李瑩作為中醫界的泰斗,她對中醫精神有自己的見解。她認為:中醫要靠望、聞、問、切,收集人體內發出的各種疾病的信息,然后加以歸納分析,上升病因證實?!白C”是從眾多表象中抽象出來的高級思維層次,是為了判斷疾病的性質屬于陰、還是屬于陽;屬于寒、還是屬于熱;屬于虛、還是屬于實;在表、還是在里等等。辨證清楚了以后,就是論“治”,或者扎針、或者服藥。也就是向體內輸入信息,如果判斷、治療得當,收集與輸入的信息吻合,就有了明顯療效。要提高辨證論治的水平,必須做到以下幾點:

      一、重視四診合參,綜合分析

      李瑩老師認為,望、聞、問、切,是中醫收集人體生命和疾病信息的主要方法,而且是根據收集信息的先后層次安排的。病人來了,第一印象是通過望診實現的,望面色,望形態,望神情,望舌?;颊邇扔袧駸?、陰虛陽亢、氣血紊亂、陽氣不足、精神焦慮等情況,通過望診,首先就能憑直覺收集到幾分信息。

      聞診,主要是聽病人的主訴,要耐心地聽完,邊聽邊分析,從病人的傾訴中,了解病史,抓到疾病的主癥。

      問診,是確定主癥后,圍繞著表里寒熱虛實幾個要素,有目的地問,要問得簡潔、切中要害,邊問邊歸納,上升到證。問得好,證可能就基本確定了。然后是切脈,望舌,加以最后的確診。

      脈診,在教材上講得很玄,學生也看得很神秘。李瑩老師坦率地說:我大致上相信脈,但不完全相信脈”。因為中醫是復雜科學,符合海森堡的“測不準”原理,因此,要強調四診相參,要綜合分析?!罢J證無差”,是善于歸納的結果,而不是單靠切脈。脈書上講,五臟六腑在兩手寸關尺分配,有嚴格的定位,每一個部位出現什么脈,即主什么病,這可靠嗎?不能完全相信。完全符合,就是“測得準”,這不是中醫,而是西醫。

      李瑩老師經常講:做為誠實的醫生,是要把患者的主訴聽完,把全部情況綜合以后,才加以判斷,解說給病人聽;學中醫的人,應當心中有數,不應當推波助瀾,更不應當爭相效尤。當疾病處在進行期、急性期、發熱期時,脈的波動大些,緊、促、滑、洪等脈屢屢可以見到;慢性病,哪怕是重病,在相對靜止期,則脈的變化不大。情緒緊張時,脈出現波動;情緒平和時,重病甚至可能出現平脈。例如:脈搏講究“和緩從容”有的醫案記載三部九候與病證絲絲入扣,這是不可全信的,多半是醫生將四診合參的結果都歸結到脈診上,以此炫耀脈的神奇,真正的臨床醫生,是不屑為之的。

      古人經常強調要“四診合參”,古人還提出:脈有活看法、對看法、反看法,病進脈退,病退脈進等,就是告誡我們要靈活對待脈診。

      李瑩老師曾多次說過:“證之有假辨于脈,脈之有假辨于舌”。近年來,通過治療各種急慢性炎癥的經驗所得,還補充一條:“舌之有假辨于咽”。因為靠四診收集患者身體信息的時候,往往可能收集到的信息不準確,是假象。例如:“聞診”主要是聽患者的主訴,患者可能由于年齡大、文化水平低、得病時間長等原因的局限,而表達不清或不準,因而“證之有假”,這時,需要通過切脈來辨別?!扒忻}”固然可以排除客觀因素的干擾,如患者主訴不清,但脈是看不到形象的東西,沒有客觀指標衡定,只能主觀去體會,這就難免出錯,因而“脈之有假”,這時,可以通過舌診來鑒別?!吧嘣\”既客觀,又直觀,可以看到形象、色澤,應該是準確無疑的,但也有假象,例如,長期有煙酒嗜好的人,舌苔總是黃膩的;飯前與飯后,舌苔可能有厚薄的不同;有些嚴重的患者,例如癌癥晚期,舌苔也可能沒有明顯的異常。因而“舌之有假”,這時,可以通過望咽喉來進一步鑒別。咽喉為“至陰之地”對于陰虛、陽虛、實火、虛火、真寒假熱、真熱假寒證的鑒別,確有重要參考價值。例如,咽喉紅腫,為有實火;紅而干瘦,為陰虛;不紅不腫,為陽虛;咽喉劇痛而不紅不腫,為真寒假熱,咽喉紅腫疼痛卻全身表現為寒證,則為真熱假寒等等。但咽喉望診也有局限性和可能出現假象。由此可見,中醫四診中的每一種方法,是既可靠,又非絕對可靠,既可憑,又非絕對可憑。李瑩老師講到,做為醫生高明之處,在于能四診合參,綜合思維,排除證候中的假象,確定疾病的本質,而決不拘泥于一診所得,一孔之見。這就是本色的中醫,這是最不容易學到的,關鍵在于要有建立一種把一切都看成是“活的”觀念,這與西醫看重客觀指標有本質的不同。

      二、注重時令季節氣候的變化

      李瑩老師十分注重氣候、季節變動甚至時辰因素對身體的影響。忽略了這一點,要吃大虧,懂得這一點,對于很多病可以處變不驚,胸有成竹。

      春天潮濕,氣溫逐漸上升,或氣候變化無常,肝病患者、有結石的病人、腰腿疼痛的病人癥狀往往加重,祛濕為第一要務。內濕較重而又陽氣不足的人,往往出現納呆、胸悶、頭暈、肢體酸重等,到醫院檢查往往查不出什么病,這是一種發前的狀態,不要當作大病,也不要等到疾病發作了才治療,吃幾包“藿香正氣丸”即可能解決問題。夏天氣候又熱又濕,體質弱的人,往往疲乏無力,胃口不佳,口渴,小便黃短,甚至發低燒,到醫院同樣查不出什么毛病。這是濕熱內蘊,阻礙脾胃,耗氣傷陰所致,輕則幾包“六一散”,重則幾劑“清暑益氣湯”。秋季天氣干燥,很多年輕人流鼻血,大驚失色,跑到醫院做檢查,查不出什么大毛病,中藥開一、兩味白茅根、梔子炭煎服就好。有的年輕人大把脫頭發,焦慮萬分,這是自然現象,過了這個季節還掉,再來找我?!边^了秋天,果然不再掉,又長新的了。有的疾病,每到節氣交替時復發或加重,例如氣喘、風濕??;有的疾病,每到固定的時辰發作,如五更泄瀉、子時發熱、酉時腹痛等,必須因時施治。所有這些,要么屬于自然或生理現象,要么屬于亞健康狀態,要么屬于小毛病,要么屬于疾病的某種特殊規律。

      三、用好用活方劑

      在遣方用藥方面,李瑩始終認為方劑是中醫學術的核心。歷代醫家治病的精華,都蘊含在方劑之中。掌握用方的技巧,是中醫臨床的訣竅。對應于每一個疾病,有通方、對方、組方、驗方幾種,作為一個臨床醫生,心里要有底。

      其一是“通方”。即通用方,使用起來,進退自如。補腎名方:六味地黃丸、腎氣丸用得好,用得靈活,往往可以駕簡馭繁,可治許多腎病。李瑩老師對很多病都用一首方加減,通治很多病。這是一種簡潔明了的思維方法,很實用,特別是在初診的時候,作為投石問路,是一種好方法。

      其二是“對方”。即藥性相對立的兩個方劑。有些病在辨證方面,明顯地呈現成對的傾向,如非寒即熱,非陰即陽,非虛即實,非表即里等。例如頸椎病,可以分屬寒、屬熱兩大類,屬寒,用葛根湯,加蒼術、附子、羌活、威靈仙;屬熱,用益氣聰明湯,加木瓜、薏米、棗皮、石斛等。如果辨證似乎明確而又用之不效,說明被假象所迷惑,在二診轉方時,就要考慮到治其對立面,或者進一步考慮到可能有第三方面:或寒熱錯雜,或虛實夾雜,或表里同病。

      其三是“組方”。即要有三首以上的一組方劑,才能把握住一個病的所有方面。一般這種病的病機比較復雜,用簡單的思維方法達不到治愈的目標。做為一個臨床醫生,不論自己有沒有治療過,事先對每個病都必須全局在胸,了解可能出現的情況,明白可能出現的轉歸,到時才能指揮若定。

      以上從三個方面談到了李瑩老師對學習中醫臨床的訣竅,這看似是訣竅,但絕不是捷徑,是要付出艱辛的努力與長期的積累才能做到的。學好中醫臨床,掌握訣竅是一方面,更重要的是要樹立高尚的醫德。由于中醫診斷疾病,全靠望、聞、問、切,不借助任何儀器,因此在臨證看病時,一定要聚精會神,細心收集患者體內發出的信息,認真揣摩外在因素對患者機體的感應,才能“認證無差”。遣方用藥時,一定要盡量吸取古今名醫的成法成方、成功的經驗,不能胸無點墨,隨意湊方,單憑自己的經驗用事。同時掌握一些食療、食補、養生、保健的方法,引導患者積極配合,才能取得滿意的療效。平時要多讀書,多積累,治病后要多思考,多總結,帶著一個充滿信息的、有準備的頭腦上臨床,才能夠不負患者的期盼。

      李瑩老師經常告誡我們,醫生是—種高風險的職業,特別是一個中醫臨床醫生,風險比西醫更大。因為疾病的診斷、治療,全由一人經手與承擔,患者的生死安危,全系醫者的一閃念之間。為了救人于危難,既要有敢于擔風險、治大病的勇氣,但在遣方用藥時,又必須小心謹慎,考慮周全,步履穩健。醫生要有高尚的醫德,把察顏觀色 治病救人看作是一種使命,作為一種人生的追求,而不是看成一種金錢交易。李瑩老師一輩子都是這樣身體力行的。把挽救患者的生命看得比金錢更重要,把獻身中醫事業看得比追求名利更重要,以自己的情操和終生不懈的敬業精神,緊緊守住人類良知和社會文明的這條底線。

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